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鼻部整形美容手术知情同意书

吴书 2019-10-06 鼻整形 1387 ℃ 0 评论

鼻部整形美容手术知情同意书

   

姓名:______________ 性别:________ 年龄:__________ 科别床号:_________ 病案号:___________________

治疗建议和介绍:

   医师已经告知就医者需要在___________________麻醉下进行_______________________________________术。

   根据《医疗美容服务管理办法》的规定,执业医师对就医者实施治疗前,必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项,并取得就医者本人或其监护人的签字同意。现依法告知如下:

一、禁忌症

就医者应如实将自己的既往病史告诉医生,以便医生正确判断和治疗。尤其是下列疾病:严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要器官功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染、严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物、女性妊娠、哺乳以及经期一般不宜手术。若隐瞒病史而因此出现的不良后果,由就医者负责。

二、医疗风险

● 就医者须知与承诺

就医者已经被告知关于医疗美容手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同的情况有所不同,就医者被告知可与医生讨论有关手术的具体内容,如果有特殊的问题可与医生讨论。

1、就医者理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限,手术效果不一定能完全满足患者要求;

2、就医者理解我应严格遵医嘱治疗,若出现异常反应,应及时到医院就诊,以便进一步处理;

3、就医者理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期,根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同,恢复时间长短不一样;

4、就医者理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况,术前应如实告诉医师;

5、就医者理解人体的两侧并不完全相同,因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

    6、就医者理解手术是一种创伤性的治疗手段,具有一定风险,实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于:

(1)出血:伤口及创面出血、血肿,可能需再次手术进行止血,清除血肿等。

(2)感染:伤口可因感染而致瘢痕增生,正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。

(3)瘢痕:术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关,而非手术医师能够人为控制和预测。

(4)手术中采用的各种组织代用品,可能出现排异反应,与手术本身无关,需取出假体或再次手术。

(5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

(6)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

7、就医者理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。

8、就医者授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置(包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等)。

9、就医者理解和接受手术前后的拍照,并同意医院将照片用于学术交流、发表论文、科研和教学。

10、就医者对本次手术的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影已经有了明确的认识,表示同意。经慎重考虑,决定接受手术。

 

三、特殊风险

1、 鼻假体为人工材料,若出现排异反应或异常情况(如红肿、渗出、假体顶出等),须及时来院复诊,将假体取出,以免产生严重后果。排异反应系患者体质的原因,费用将不予退回。

2、 隆鼻术有假体歪斜或位置不理想的风险,若因手术造成假体位置不佳、鼻背歪斜,院方可免费手术纠正。术前鼻部有歪斜的患者,隆鼻术未必能纠正歪斜。

3、 隆鼻手术后在强光照射下假体可有轻度透光,假体也可能会有松动。

4、 鼻尖不宜隆起过高,若假体在鼻尖部张力过高,日久有使鼻尖局部皮肤渐薄、顶出和穿出的风险;

5、 若隆鼻术后效果不佳,应先取出原假体,日后再重新置入,患者坚持立即放置鼻假体,有术后出现假体松动或外型欠佳的可能。

6、 鼻翼、鼻尖、鼻小柱和鼻孔整形手术后,两侧鼻翼和鼻孔可能有轻度不对称,鼻尖也可能稍有不平或偏斜,鼻小柱可能轻度歪斜。鼻中膈偏曲矫正术存在不能完全纠正和鼻中膈穿孔的风险。

7、 驼峰鼻手术后鼻背可能仍有轻度隆起、凹陷、不对称、歪斜的可能,严重者有发生鼻骨塌陷的风险。

8、 鼻手术后要严格按医嘱执行,否则有外形不佳,甚至手术失败的可能。

9、 鼻部手术位于鼻孔旁,易被污染,有引起感染使手术失败的风险。

10、 注射隆鼻(聚丙烯酰胺水凝胶、硅胶等)和填充骨水泥隆鼻后,材料较难取出,甚至无法取净,可能需反复手术清除,一旦出现排异反应后,会给你带来难以解决的困难,甚至鼻部外形的破坏;

11、 注射硅胶、填充骨水泥(羟基磷灰石等)和膨体(膨体聚四氟乙烯e-PTFE)植入隆鼻后,这些材料是较难被取出的,一旦出现外形不佳或身体对材料不适应等情况,会产生意想不到的麻烦,取出后若想再次隆鼻,很可能会因鼻背筋膜的被破坏而使假体无法固定,导致假体活动的可能。

12、其他:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

就医者签名:__________________________            签名日期                年       月       日

如果就医者无法签署知情同意书,请其授权的亲属签名。

 

就医者授权亲属签名:_______________ 与就医者关系:_____________签名日期         年      月      日

 

院方承诺

● 尊重就医者隐私权,未经患者本人或其监护人同意,不向第三方披露就医者病情及病历资料。

● 未经就医者本人或其监护人同意,不将手术前后拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。

● 院方承诺所使用的医用植入物均经过国家和上海市有关部门的批准。

医生陈述

我已经告知就医者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险,并且解答了就医者关于此次手术的相关问题。

 

医生签名:____________________________________      签名日期            年      月      日


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